泰安市辖区居民参加基本医疗保险须知 

为方便泰安市辖区（含泰山区、岱岳区、市高新区、泰山景区）居民参保缴费，及时享受医疗保险待遇，现将泰安市辖区居民参加城镇居民基本医疗保险的有关政策规定整理如下。

一、参保缴费

1、居民参保，需提供身份证或户口簿原件及复印件、2张1寸近期彩色免冠照片。重度残疾人员、低保人员，需持本人《残疾人证》或《城市居民最低生活保障证》原件及复印件以及民政部门的证明信。社区居民在居住地社区劳动保障服务站办理参保缴费手续，在校学生和儿童在学校和托幼机构办理参保缴费。

2、老年(男60周岁、女55周岁以上)居民、成年居民（18至男59岁、女54岁）、未成年居民个人缴费标准分别为120元、220元、50元。未成年居民中的低保、重残人员为10元，成年以上居民中的低保、重残人员为20元。

3、城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次，缴费期为每年9月1日至11月30日，逾期不再办理。每年1月1日至12月31日为一个医疗年度。参保人员从缴费次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。新生儿自出生之日起1年内可随时参保缴费，从缴费之日起享受待遇；自出生之日起3个月内办理参保缴费的，从出生之日起享受待遇。

4、符合参保条件当年未参保，以后新参保的，应当补齐自当地城镇居民医疗保险制度实施以来个人应缴的基本医疗保险费，缴费6个月后才能享受医疗待遇。中断缴费的，重新参保时必须补齐欠费，从缴费次年1月1日起享受医疗待遇，欠缴期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

二、住院

1、参保居民住院，须持《社会保障卡》（尚未领取社保卡的，持本人身份证）到市人力资源社会保障局公布的任一家定点医院治疗。

2、经治医师核对人、证相符后，办理医保住院登记手续，医护人员要向患者发放《住院须知》、《医疗服务情况反馈表》，并每天向患者发放住院费用“一日清单”，由患者或其家属签字。使用统筹外医疗项目时，须征得参保患者或家属同意。

3、参保居民在社区卫生服务中心及乡镇卫生院、一级及二级、三级定点医院，每次住院的起付标准分别为200元、400元、600元，统筹基金支付比例分别为85%、75%、65%。低保、重残人员住院发生的医疗费用，一级及二级、三级定点医院，每次住院的起付标准分别为100元、200元、300元，统筹基金支付比例分别为88%、78%、68%；参保居民连续缴费达到3-5年的，住院统筹基金支付比例提高1%；连续缴费6-10年的，提高2%；连续缴费11-20年的，提高3%；连续缴费21年以上的，提高5%。

4、参保居民一个医疗年度内最高实际支付限额为16万元。

5、参保居民出院结算医疗费用时，只需缴纳应由个人负担的费用，其余费用由市医疗保险处与定点医院结算。

三、转诊转院

1、在市区内转院的，可直接办理转院手续。在转出医院结算医疗费用后，可直接办理转院，并向市医疗保险处网上备案。

2、转外就医的，需办理转院备案手续。经三级定点医院提出转诊意见，填写《转诊转院备案表》，报市医疗保险处备案。因紧急抢救而转诊转院的，可先行转院，自转院之日起5日内凭急诊证明按上述规定补办相关手续。

3、转诊转院或急诊住院，在市外医院发生的费用，个人先自付8%，并执行三级医院的起付标准，其余部分按本市三级医院就医待遇标准执行。患者出院15日内，由社区或学校经办人员带住院病历复印件（医院主管科室盖章）、有效报销凭证、费用明细清单、转诊转院备案表等材料到市医疗保险处办理结算。

4、转院到山东省联网医院住院的，参保人员按照泰安市有关转诊转院相关规定到市医疗保险处办理转诊转院手续，并领取《山东省异地就医备案表》，持该备案表按照山东省社保局有关规定到异地就医医院就医，出院结算时个人承担自负部分，其余应由统筹金支付的部分由医院与市医疗保险处结算。

5、转诊转院或急诊住院，未按规定办理备案手续发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

四、门诊大病

1、参保居民患恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、艾滋病机会性感染疾病、精神病、结核病、糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿病、慢性病毒性肝炎、脑出血（并发后遗症）、脑梗塞、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、儿童先天性心脏病、慢性肾功能不全（非透析治疗）等20种大病需门诊治疗的，须带《门诊大病补助申报表》，近一年来的住院病历复印件及相关检查化验报告单等材料，到门诊慢性大病定点医院（精神病种到专科医院）相关临床科室，由具备门诊慢性大病诊疗资格的执业医师按照门诊大病鉴定标准填写诊断结果，科主任签字确认，经定点医院医保科初审同意后，携带上述材料每个季度第一个月的1-10日到市医疗保险处审核，合格的发给《门诊大病医疗证》，从发证之日起享受门诊大病医疗补助待遇。

2、恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、艾滋病机会性感染疾病等6种病种为甲类病种；其他14种门诊大病为乙类病种。门诊大病起付标准为600元。甲类患者按相应定点医院住院报销的比例支付，统筹金补助限额为每人每年4万元，取消尿毒症肾透析门诊慢性大病起付标准；乙类患者按65%的比例报销，统筹基金补助限额为每人每年3000元，患两种以上慢性大病的最高补助限额4000元。

3、《门诊大病医疗证》由定点医院门诊大病结算窗口集中统一管理。参保居民每次就诊时凭《社会保障卡》（或有效身份证件），到结算窗口领取就医。经治医师核对人、证相符后，按门诊大病补助用药、诊疗范围合理开具处方。

4、参保居民在定点医院结算门诊大病医疗费用时，只需缴纳应由个人负担的费用，其余费用由市医疗保险处与定点医院结算。

五、居民普通门诊统筹

参保居民在缴费期内及时足额缴费的，从次年1月1日起可享受普通门诊医疗待遇。在本人选择的定点社区卫生服务机构发生的符合统筹基金支付范围的门诊费用，每次超出10元以上部分，统筹基金按50％的比例支付，一个医疗年度内的支付限额为500元。

六、意外伤害门诊

1、未成年人、大学生发生的无责任人的人身意外伤害事故，其门、急诊费用，统筹基金给予70%的补助，每个医疗年度最高补助标准为10000元。全残或死亡的，分别给予一次性补助15000元、20000元。

2、学校出具伤害经过详细说明，经市医疗保险处调查取证后，15日内由所在学校携带门诊病历、收费票据等有关材料到市医疗保险处结算报销。

七、生育医疗待遇

参保居民在定点生育医院住院分娩发生的符合规定的医疗费用，实行限额支付。限额标准为：剖宫产1800元、顺产1300元，在非定点生育医院住院发生的符合规定的医疗费用按限额的60%支付。低于限额标准的据实支付。

咨询服务电话：市 直 6265926 市高新区 8938286

泰山区 8629561 泰山景区 6201716

 　 　岱岳区 8569330

市医疗保险处服务窗口地址：泰安市社会保险服务中心 东岳大街143-6号 

泰安市医疗保险事业处