城市居民最低生活保障申请暨审批表

编号： 申请日期： 年 月 日

户主姓名

 

身份证号码

 

 

照片

 

（一寸免冠）

 

民族

 

类别

 

联系电话

 

 

所属街居

街道办事处（镇） 社区委员会

 

家庭住址

 

 

工作单位

 

主管部门

 

 

家庭属性

优抚对象 □ 遗属 □ 残疾人家庭 □

 

申请理由

 

 

家庭人口

 

月总收入（元）

 

月人均收入（元）

 

申请保障金额（元）

 

家庭成员状况

 

项目

成员一

成员二

成员三

成员四

成员五

成员六

 

姓名

 

 

 

 

 

 

 

与户主关系

户主

 

 

 

 

 

 

出生日期

 

 

 

 

 

 

 

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

残疾等级

 

 

 

 

 

 

 

类别

 

 

 

 

 

 

 

原关破企业职工

□

□

□

□

□

□

 

工作单位

（职业状况）

 

 

 

 

 

 

 

单位隶属

 

 

 

 

 

 

 

单位性质

 

 

 

 

 

 

 

月

收

入

（元）

合计

 

 

 

 

 

 

 

工资奖金

 

 

 

 

 

 

 

津贴补助

 

 

 

 

 

 

 

劳动收入

 

 

 

 

 

 

 

证券利息

 

 

 

 

 

 

 

赡养扶养

 

 

 

 

 

 

 

其他收入

 

 

 

 

 

 

 

赡养、扶养、抚养义务人情况

 

姓名

与户主关系

家庭人口

职业状况

月总收入（元）

月人均收入(元)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

山东省民政厅印制

居委会审查意见

 

 

 

 

（盖章）

年 月 日

街道办事处

（镇）审核意见

 

 

 

 

（盖章）

年 月 日

县（市、区）

民政局审批意见

 

 

 

 

（盖章）

年 月 日

备注

 

动态管理纪录

领取

证号

调整日 期

保障人 口

月总收入（元）

月保障金（元）

项目1（元）

项目2（元）

项目3

（元）

月领金额（元）

经办人签 章

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

说明：1.此表一式三份，分别由社区居委会、街道办事处（镇）、县（市、区）民政局存档。

2.申请人有出具有关证明材料的义务。